发育性髋关节发育不良|成人发育性髋关节发育不良的诊治现状
成人发育性髋关节发育不良的诊治现状
髋关节发育不良是因为髋臼先天性发育缺陷所导致长期生物力学异常而逐渐出现的股骨头半脱位或脱位，进而出现负重区软骨退变、软骨下骨坏死，最后发展为严重骨关节炎。该疾病的患者往往在新生儿阶段即可出现髋关节的异常，因此在过去称之为先天性髋关节发育不良 ( congenital dysplasia of the hip，CDH ) ，因为该病的发展演变与年龄密切相关，所以近些年更多的学者称其为发育性髋关节发育不良 ( developmental dysplasia of the hip，DDH ) 。
目前，每 1000 例新生儿中约有 1～2 例存在髋关节脱位，但是约有 15～20 例存在髋关节不稳 。尽管已有许多新生儿 DDH 的筛查手段，但仍有不少儿童被漏诊或者没有得到恰当的治疗 。DDH 的病理改变主要为髋臼纤维环变扁或翻转、股骨头骨化中心发育异常、髋臼外倾角增大、股骨头覆盖率下降等 。成人 DDH 患者的髋关节局部解剖及生物力学的异常以及继发的骨关节炎等因素导致手术难度高，其手术治疗一直是骨科医生的挑战 。现对 DDH 的临床表现、诊断、治疗及存在的问题综述如下 。
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PAO 术后全髋关节置换是可行的 。Parvizi 等对此类关节置换病例进行分析，结果显示全髋关节置换术后所有患者疼痛均明显减轻，且安装髋臼假体后髋臼骨量良好，但作者同时指出41例中23例髋臼假体术后有后倾倾向 。
保髋手术除了 PAO 之外，还有二联骨盆截骨术、髋臼造盖术等，其目的都是为了增加髋臼对股骨头的包容性，改善髋关节的力学环境 。但目前应用最为普遍的还是PAO，该术式疗效确切，目前已被广大骨科医生所接受，并发展成为成人 DDH 保髋治疗的主要手术方式 。
2.人工关节置换术：DDH 晚期可继发严重的骨性关节炎，关节软骨破坏、软骨下骨囊性变、骨质增生、关节间隙狭窄或消失，进而导致患者关节疼痛明显、活动受限，严重影响生活质量 。此时最佳的手术方式为全髋关节置换术，DDH 的患者常常因为其解剖结构的异常使得手术难度提高，如何更好地重建髋臼、选择与安放股骨假体、平衡下肢长度是做好 DDH 全髋关节置换术的关键点 。
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3.髋臼重建：最理想的髋臼假体位置应该位于真臼内，Crowe III 和 IV 型的 DDH 术中定位真臼常常比较困难，可选择坐骨与耻骨交汇处或髋臼横韧带作为参考水平 。术中需保证充足的暴露骨性标志、彻底清除髋臼内软组织以便评估臼底深度，可利用术中透视确定髋臼高度及深度 。高位髋臼且髋关节中心不外偏是可以接受的 。Nawabi等报道高位髋臼技术在 DDH 患者中取得满意疗效，提供了超过 10 年的耐久固定 。高位髋臼的优点是手术技术较确定真臼简单，而且高位髋臼可依靠自身骨质减少对植骨的需求，但是高位髋臼往往因为臼杯的外移和上移使得外展肌功能欠佳、肢体长度平衡不良，另外因高位髋臼没有能够重建骨量也给翻修手术带来困难 。有文献报道高位臼杯会增加下肢跛行及脱位发生的风险，臼杯固定界面能产生更高的剪切力和增加假体松动率。一项对生物型髋臼假体治疗 53 例 DDH 患者至少随访 10 年的研究表明，当髋臼假体外翻＞45° 或臼杯外移＞25 mm 时，聚乙烯内衬磨损率明显增大 。
如已经确定臼杯的高度，则可在磨挫臼底前用电钻将臼底钻一小孔，用测深器测出臼底骨质深度，一般需磨挫至距髋臼内壁 3～4 mm，以便为翻修提供足够的骨量。髋臼假体内移时需避免过度磨挫髋臼、骨量过度丢失及髋臼骨折 。对于髋臼缘完整、内壁厚度＞8 mm 的髋臼可行内壁截骨髋臼内陷。内壁截骨可以优化髋臼杯的位置和稳定性，更有效地内移髋关节旋转中心并且增加骨覆盖，且可以选择较大直径的髋臼杯 。髋臼内陷可以增加外展肌力臂，有效改善髋关节生物力学环境，同时可以增加负重区宿主骨覆盖 。
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