发育性髋关节发育不良|成人发育性髋关节发育不良的诊治现状( 二 )
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如果髋臼假体前方及后方骨量充足，保证 75%～80%的髋臼假体覆盖即可 。如果臼杯试模测试时外上方30% 的范围或者前外侧 1.5 cm 无骨性覆盖，则选择结构性植骨( 植骨造盖术 ) 。髋臼植骨造盖可以提供髋臼外侧支撑，并可为翻修提供一定的骨量 ，文献显示有良好的早期和远期效果 。临床上常采用取自体股骨头截取部分骨块固定于缺损区，进行髋臼造盖植骨。如髋臼有囊性变，清理囊变后可行髋臼内植骨，常取股骨头内松质骨，植入髋臼内，使用髋臼锉反转磨挫至与髋臼假体匹配后植入假体，位于假体和髋臼之间的颗粒样植骨可以促进假体与髋臼愈合，此方法又称扶壁植骨 ( flying-buttress graft ) 。Gill等对87例严重 DDH 患者使用了 Müller 加强环重建缺损髋臼，其中 42 例采用了自体股骨头颗粒样植骨，取得了较好的临床疗效 。另外，大多数的 DDH 患者都比较年轻，因此软组织平衡也很重要，尤其是外展肌的保护 。做好软组织平衡，最大程度的恢复髋关节术后功能 。
总之，DDH 患者的髋臼假体应该置于真臼水平，并保证合适的倾斜角、前倾角，其临床效果要优于将假体置于外上方的假臼内 。当髋臼假体覆盖不全时，可通过高位髋臼、髋臼内陷、结构性植骨、髋臼加强环等方案解决 。
4. 股骨侧重建：DDH 患者的股骨侧常会表现为股骨髓腔狭窄、股骨颈前倾增大、髋周肌肉韧带挛缩等异常，有的患者既往有转子间或转子下截骨手术治疗的病史，这些对关节置换时股骨假体的植入均造成一定的困难 。如果髋臼侧在术中进行了旋转中心的下移，则股骨侧可能需要进行短缩截骨以防过分牵拉而造成血管神经损伤 。尤其是 Crowe IV 型的 DDH 患者，如果髋关节中心下移＞4 cm 易导致坐骨神经麻痹 。术中可通过肌电图检测和唤醒试验以确定是否有神经损伤 。股骨短缩截骨可减少神经损伤的风险，同时可以通过股骨近端的旋转调整股骨颈的前倾角 。截骨常采取股骨近端或转子下截骨，所需短缩的长度由术前及术中测量髋臼中心下移的高度与肢体长度来决定 。Holinka 等提出在手术之前通过髂股外架牵引髋关节，使股骨头回到髋关节真臼的位置，从而恢复肢体长度 。
当股骨前倾角＞40°时，往往需要进行股骨旋转截骨纠正前倾角，但旋转截骨近端纠正前倾角时股骨大粗隆也转向前，使外展肌作用减弱 。Silber 等认识到此问题的重要性后，最早提出了组配型股骨假体，他们报道在股骨形态变异较大时选择组配型假体调整股骨前倾角 。另外，使用小号的小锥度直型柄可以在股骨髓腔内旋转假体以获得适度的前倾角，从而可以避免进行股骨旋转截骨，该方法操作简单、费用较低、无需特殊假体 。一般认为，如果需要进行转子下截骨，则建议使用生物型股骨假体，以免因骨水泥渗入截骨断面而造成骨不连 。
总之，DDH 患者股骨近端形态的变异往往影响股骨假体的植入，组配型假体给外科医生提供了更多的选择，股骨短缩或旋转截骨可以处理一些严重的股骨畸形，充分的术前计划和丰富的临床经验是十分必要的 。
三、问题与展望
成人 DDH 的诊断并不困难，但是目前到医院就诊的患者多为症状比较明显的、影像检查提示严重的骨性关节炎，此时人工关节置换术则是主要的治疗方式 。
【发育性髋关节发育不良|成人发育性髋关节发育不良的诊治现状】
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