医生|医生揭秘肿瘤治疗乱象背后，不合理治疗的界限在哪？( 三 )
王东林说：“为遏制‘以药养医’，国家一方面通过一些举措大力降低药品价格，另一方面也对医院提出降低药占比的要求 。医院也面临一定的生存压力，这些因素都可能促使检查比例升高，造成‘按下葫芦浮起瓢’的现象 。”束永前表示，医院因多方重合诊疗造成治疗过度的问题的确存在 。比如，胃痛的人会先看消化科，当医生问诊后怀疑是肿瘤，就会开一些肿瘤检查单或药物；在消化科经过检查和诊断后，患者最后还是要转诊到肿瘤科或专科医院，此时可能又要进行一系列检查，这也是种“过度” 。
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患者诉求也可能扰乱诊疗
束永前说，多数人在听到患癌后容易因恐惧而失去理智，尤其是晚期患者 。肿瘤科医生时常能听到一些患者或家属说：“一定要用最好的药”“要想办法，哪怕多花钱也不怕”……
有的人甚至指定医生必须开某种药品，如果医生不答应，他们就去别处买药吃 。这种随患者意愿开药的现象也会导致不规范治疗，进而可能最后人财两空 。
肿瘤治疗必须规范化
曹泽毅认为，不管医生还是普通百姓都不该因一篇文章而产生“一棍子打死”的误解 。如果大众因此觉得多数肿瘤医生都不负责，从而增加医患之间对立情绪的话，不仅会抹杀我们在肿瘤治疗上取得的成绩和进步，也会不利医生未来的工作 。
对于张煜医生反映的情况，专家在接受采访时也提出了三大问题，需要大家共同思考 。
规范、指南是否是金科玉律？
医生诊疗参考的规范主要有两种：
一是由国家医疗卫生行政主管部门颁布的，例如卫健委制定的常见病诊疗规范等，其中的治疗方案、药品说明书都是有法律效力的 。
二是由行业协会制定的指南和共识，这是2/3及以上的专家形成的一种共识，是基于所采取的证据形成的一种判断或原则，所以其中都没有绝对命令的语气，而是“建议”，并标注上“强烈推荐”“中等推荐”等 。
张煜提及，有科室制定统一策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南，增加患者经济花费、毒副反应甚至死亡率 。
曹泽毅认为，肿瘤治疗中，是遵循诊疗规范还是要个体化治疗，两者并不矛盾 。诊疗规范是基础，每年都在完善，可作为重要参考，特别是经验不足的医生 。但医生也应在规范基础上，结合每位患者的特点，用自己最大的智慧争取最好的结果，哪怕承担风险 。
此事过后，一些文化水平较高的肿瘤患者或家属，也许会读诊疗指南以确定医生的决策是否规范，医生对此不应反感，而应充分解释和说明医疗决策，取得同意后再治疗 。
王东林说：“制定指南、共识是否应该加以规范，这也是行业面临的问题，只要是人制定的，就难免有问题 。”他认为，尽管指南可能还不够完善，也是在循证医学基础上制定的，而且每年都在修订，是一定时期最合理的诊疗依据 。除非某些特殊情况，如经过高级别的院级或院际专家会诊，否则不应违背诊疗指南，也不能超适应症用药 。医生不能认为自己有经验，就去冒风险使用未经严格循证医学验证方法或药物，把病人当成“小白鼠” 。
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不合理治疗的界限在哪？
“在临床中如何准确拿捏‘合理’‘适度’，可能行政监管机构、行业内都很难去平衡 。”
王东林说，其中涉及的问题比较复杂，包括医患沟通，可以举两个例子：比如大部分指南或规范中规定，早期肿瘤手术后不需要放化疗等辅助治疗，但经常有患者不理解，有的医生立场不坚定，就给患者做了化疗，这就造成了过度医疗 。
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