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医生|医生实名质疑同行诱骗治疗，顶级专家复盘事件背后 8 个临床问题( 三 )


丁香园：目前 NGS 测序多由第三方公司提供 ， 如何把控第三方的服务质量？
朱秀轩教授：首先  ， NGS 检测结果的准确性和活检取样的质量有很强的关联性 。所以我们把患者样本送去第三方公司检测之前 ， 会先由病理科医生进行初步评估 ， 判断标本是否有足够的肿瘤细胞量 ， 能否满足检测的需求 。
同时 ， 医院也会对市面上的各大检测机构进行详细调查 ， 综合评估口碑、质量、技术等标准 ， 建立自己的合作「白名单」 ， 避免与技术质量不过关的公司合作 。
除此之外 ， 我认为从国家和社会层面也需要对各方检测平台进行质控 ， 可以定期进行技术上的考核认定 ， 加强行业监管 。
丁香园：消化道肿瘤患者 ， 应该在普外科还是在肿瘤内科治疗？
朱秀轩教授：消化道肿瘤包括了肝胆、胰、胃、肠、食管 ， 诊疗非常复杂 。正因为如此 ， 我们需要秉承着让患者最大程度受益的理念 ， 基于多学科诊疗模式（MDT）的讨论 ， 对病例进行全面评估后 ， 给出最好的治疗方案 。
先手术再放化疗 ， 还是先放化疗再手术 ， 哪种方案对患者来说最有益 ， 需要通过 MDT 会议 ， 请外科、内科、影像科、放疗科、病理科等医生 ， 从不同角度对患者做出独立的判断 ， 并最终达到各学科之间的共识 。
MDT 也是嘉会医院在肿瘤患者的诊疗中必须遵守的原则 。每一位新的肿瘤患者都必须经过 MDT 讨论 ， 来决定应该由外科还是肿瘤科开始主导 。
李俊教授：在国外 ， 肿瘤内科独立出来比较早 ， 比如在德国或英国 ， 若消化道肿瘤患者在术前或术后需要放化疗 ， 药物的选用和方案制定是必须在 MDT 上和肿瘤内科讨论而决定 ， 外科医生不可能单独施行这方面的治疗 。
讨论时往往会对放化疗方案和恰当的手术时机有不同的看法 ， 有时候讨论相当激烈 ， 但达成一致后都能一起来遵循共识 。
外科医生制定的化疗方案 ， 在精细程度上可能不及肿瘤内科医生；而肿瘤内科医生 ， 也可能会忽略患者接受积极手术治疗的机会 。MDT 讨论正是这两种情况之间的平衡点 。
国内相同规模的肿瘤内科的建立和发展相对晚 。早期在消化道肿瘤等实体肿瘤的治疗 ， 往往是由外科医生来实行化疗方案 ， 这个方式也在很多医院继承下来了 。
目前 ， 中国的绝大多数三甲医院都建立了 MDT 的流程 ， 但是 ， 由于患者基数大 ， 把所有患者的治疗方案都通过 MDT 会议进行讨论可能会显著推迟病人得到治疗的时间 ， 这是我们目前面临的一个现实问题 。这个反面的效应是我在英国 NHS 体制中工作所见到的 。
丁香园：在肿瘤患者的临床诊疗中 ， 专家共识和诊疗指南的作用是什么？
朱秀轩教授：对于不同的癌症 ， 世界各个地区或国家根据国情、药物审批、适用人群的不同 ， 制定和遵循了不同的指南 。
比如在美国 ， 应用比较广泛的是 NCCN 治疗指南；而在中国 ， 主要遵循中国临床肿瘤学会（CSCO）指南和中国抗癌协会（CACA）指南 。虽然中国和欧美的指南会有小的差别 ， 但整体理念和大的标准基本上保持相同 。
指南的成立和推广 ， 对于我们整个肿瘤学领域来说是一次非常重要的尝试 。对指南的执行实际上也是肿瘤治疗的标准化 ， 有助于我们提高肿瘤学的诊疗质量 ， 也帮助患者能够尽可能获得最大收益 ， 避免过度治疗 。在这一点上 ， 我个人非常认可指南的实际临床意义 。

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